丁旭锋1 王洪华2 凌芳1 蔡益娟1 郑华平1 任强1

         1. 宜兴市妇幼保健所（宜兴 214200)  2. 无锡市妇幼保健生殖中心

                                                   《中国男科杂志》2014年第28卷第2期

资料与方法

所有病例选自本单位2012年7月到2013年3月儿童保健科门诊常规体检筛选出的小儿包茎患者，共治疗80例。

一、临床资料

1. 患儿特点及发病率：患儿都是幼儿园中班或大班的小朋友，年龄为5到6岁。体检男生总人数1300人，小儿完全性包茎195例，发病率15%。

2. 病例选择的标准：用较轻的力上翻包皮（不引起小儿疼痛），包皮不能上移，不能露出尿道口，称为完全性包茎。对于部份性包茎即包皮口较大，轻轻上翻能露出少部份阴茎头，或能上翻但有部分粘连的不作为本方法治疗的对象。

3. 完全性包茎的分类：对于80例不能露出尿道口的完全性包茎，笔者将其分成单纯型和复合型。

单纯型（77例）分成四种类型：（1）管型（6例）：用较轻的力上翻包皮，包皮口较小呈管状；（2）针孔型（2例）：包皮口很小，似乎不见，呈针孔样，小便鼓包，尿分散；（3）普通型（65例）：尿道口包皮稍长，用较轻的力上翻包皮，不能露出尿道口，包皮口稍大，似见尿道口。（4）袖型（4例）：包皮明显过长，较薄，用较轻的力上翻包皮，包皮口稍大，似见尿道口。常有小便鼓包。复合型（3例）是指伴有疤痕的包茎，有包皮口炎症病史，包皮口皮肤较厚，呈疤痕样改变，本组病例中复合型包茎3例，其中管状包茎伴疤痕2例，针孔型包茎伴疤痕1例。

二、治疗方法

80例患儿均采用陕西爱阔尔达医疗器械有限公司生产的一次性包茎扩张矫形器进行治疗。该扩张器采用生物相容性好和柔韧性能****的材料制造，仅重0.3g。可温和、持续、充分扩张松弛包皮口数天。该产品专利号200920271203.9，已通过国家SFDA认证，产品注册证书是陕安食药管械（准）字2010第1090001号，见图1。

1. 配戴及时间：儿童取平卧位，观察阴茎及包皮口大小，选择扩张器型号，调整开口角度，用碘伏润滑扩张器和消毒包皮口，术者左手固定阴茎，并轻轻上推包皮，右手合拢扩张器轻轻置入包皮口内松开，用胶布固定弹力线。装入扩张器后，儿童可正常生活学习，不影响小便；但要避免剧烈运动，避免俯卧。外用消毒剂清洗包皮口涂红霉素软膏，等到包皮口松弛后扩张器自然脱落。本组病例部分疤痕型除外，放置时间最短10h，最长48h，平均30h。少数病例超过48h后嘱家长取下扩张器，体息数天后再装入，采用间断扩张的方法取得了较好的疗效。配戴时间过长可引起包皮内板皮肤擦伤，见图2。

2. 上翻包皮：扩张器脱落后，嘱其在脱落后24h内到医院，医生徒手上翻包皮，露出半个阴茎头即可，不分离阴茎头与包皮的粘连。嘱其家长每天清洗一次，并上翻包皮数次，防止嵌顿。3. 复诊：3个月后复诊，包皮口已经明显松弛，对于阴茎头与包皮内板仍有粘连的，可以外涂表面麻醉药，分离粘连，暴露阴茎头至冠状沟。

三、疗效标准

1. 显效：包皮口明显松弛，可以轻松上翻包皮。

2. 有效：包皮口较前松弛，小便无鼓包，能上翻包皮，但阻力较大，患儿明显疼痛，上翻后有明显的缩窄环。

3. 无效：包皮口无松弛，较扩张前无明显变化。

结果

一、疗效分析经治疗80例中显效73例（91.3%），有效5例（6.2%），无效2例（2.5%），总有效率为97.5%。普通型及袖型包茎疗效很好，显效率达100%；针孔型包茎虽然包皮口很小，但只要没有疤痕疗效较好，本组病例中2例为单纯针孔型，显效1例，有效1例，伴疤痕的复合型针孔型包茎1例无效；单纯管型包茎6例，显效3例，有效3例；伴疤痕的复合型管型包茎2例，有效1例，无效1例；本组病例中2例无效的病例均为伴有疤痕的复合型，本组病例中伴有疤痕的复合型包茎无效率达66.7%，提示本方法对疤痕型包茎治疗效果很差。对于疤痕型包茎建议积极手术治疗。

二、手术并发症在治疗的80例中配戴时疼痛的有3例，配戴后疼痛的有1例，术后水肿的有4例，术后皮肤裂开4例，包茎复发2例。术后水肿及皮肤裂口的病例多为管型或疤痕型，未作特殊治疗，嘱坚持使用外用药。包茎复发病例均是包皮口皮肤裂开的患者，复发的原因主要是术后不能坚持每天清洗上翻。

讨论

一、小儿包茎的危害大多数儿童在上幼儿园前就能上翻包皮进行清洗，不能上翻包皮露出阴茎头的情况称为小儿包茎。小儿包茎的危害主要表现为近期危害和远期危害，近期危害主要是小儿小便无力，小便分散，尿频，包皮口发炎，红肿，尿痛，尿路感染，小儿有意抓挠阴茎；远期的危害主要是影响阴茎的发育，易引起成人包皮过长、成人包茎，包皮垢的长期积存也是引起阴茎癌的主要因素[1]。因此对于儿童包茎有必要进行适度干预，以减少危害的发生。

二、传统小儿包茎的治疗办法传统的治疗方法主要是手术和非手术治疗。手术治疗是切除部分包皮，外露阴茎头。非手术的方法是扩张包皮口，使包皮松弛可以上翻，接近正常儿童的状态，即包皮覆盖于阴茎头，但可以容易上翻清洗。有观点认为对于3岁后的小儿包茎可先用非手术方法进行治疗，很多包茎能治愈，需要切除只是少数，建议手术10~14岁为宜[2]。

三、关于儿童包皮环切的争论包皮环切可以一次性切除多余的包皮，比较彻底。但是儿童期间进行包皮环切的利弊存在争议。大多儿童特别是12岁前的儿童手术一般需要全身麻醉，并住院观察，但这时麻醉的风险、住院的麻烦和换药时的疼痛等原因使很多家长不愿意选择手术。近年来临床运用比较多的是包皮环扎环，虽然其手术时间和手术创伤比传统的包皮环切有优势，但是很多家长与儿童仍不易接受。不管成人还是儿童包皮环切都存在并发症和手术风险[3]。儿童期间进行手术，如果包皮切除得过多，成年后可能存在包皮过短的情况，对性功能可能有影响[4]。有报道出生9个月内的小儿包茎发生率54%，而4岁内有50/170的病例包茎好转[5]。本报道认为5到6岁的儿童包茎的发生率为15%，小学生中只有8.63%存在包茎或包皮过长[6]，可见部分儿童包茎可以自愈。笔者主张适度干预，没有必要过早冒风险进行包皮切除，浪费医疗费及精力，特别是没有明显手术适应证的病例。有观点认为包皮切除可有效降低阴茎癌的发生率，但是常规进行包皮环切的以色列与包皮环切不普及、生活水平高的北欧国家，阴茎癌的发生率均很低，无显著差异，这说明只要养成好的卫生习惯，可以避免阴茎癌的发生[7]。在20世纪60年代新生儿包皮环切术非常普及的美国，到了90年代，新生儿包皮环切术从原来的90%降到了64%，而且还有下降趋势。1999年美国儿科学又回到了认为没有必要包皮环切的立场上来了[8]。黄澄如等认为婴幼儿期的包茎，应先将包皮反复上翻，以便扩大包皮口，大部分小儿只要包皮能较容易地上翻，随年龄增长，均可治愈，只有少数需做包皮环切术[7]。小儿包皮切除的适应证为：包皮口有纤维狭窄环和反复发作阴茎头包皮炎[7]。笔者认为：对于大多数小儿包茎在儿童期间应使包皮口松弛能上翻清洗，不使其发炎，不影响阴茎发育，成年后有相当部分人不会存在包皮过长和包茎的情况；如果成年后仍有包皮过长的情况，由患者本人决定是否需要进行包皮环切。对于无法扩张或扩张效果不好的儿童则要积极手术切除。

四、传统的包皮扩张方法传统的包皮扩张方法为徒手上翻、血管钳撑开和气囊扩张，这都是一次性扩张，扩张效果不持久，并且是暴力扩张。上翻包皮，会有局部损伤，疼痛，可能造成儿童痛苦记忆、恐惧阴影和心理伤害。治疗后易发生局部水肿反应，包皮口皮肤裂痕，可能导致短期心理性排尿困难、局部疼痛。儿童难以合作后续上翻，易复发。反复暴力扩张可导致包皮口增厚、疤痕和粘连。五、包皮扩张术的适应证及优点有些病例只是包皮过长且有粘连，包皮口较大，分离粘连后，经常上翻，待其年龄增长，会自然上翻，这部分病儿不应接受手术或扩张术。采用扩张术的病例应该是包皮不能上翻露出尿道口，包皮口没有明显炎症及疤痕[9]。一次性包茎扩张矫形器持续扩张治疗小儿包茎，这是利用儿童皮肤具有较好伸展性，比一次性扩张效果明显。该方法无创，较少引起包皮水肿和包皮裂开，无疤痕，手术过程快，无疼痛，不需要卧床休息，儿童和家长易接受。扩张器脱落后包皮口明显松驰即能上翻，本办法不主张立即分离阴茎头与包皮内板的粘连，等到包皮口明显松弛，就能很容易地上翻包皮，约3个月后再由医生分离粘连。专利技术一次性包茎扩张矫形器持续扩张小儿包茎是目前非手术方法治疗小儿包茎的一种很好的方法，具有较好的临床推广价值。

关健词包茎; 儿童doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.015中图分类号 R 726.971.2

参考文献

1.       王强, 王立国, 程敏,等. 小儿包茎治疗1865例. 第四军医大学学报 2002; 23(24): 2278

2.       罗学宏. 小儿包茎需要治疗吗. 求医问药 2007; 3: 29

3.       陈伟中. 对包皮环切术的新认识. 男科学报 1999; 5(4): 218-2204 刘大强, 崔建军, 郭国响, 等. 70例男性包皮环切术后对男性性功能影响的调查研究. 中外医疗 2008; 27(22): 13-145

4.       李霞. 170例小儿包茎追踪观察分析. 中国儿童保健杂志 2001; 9(4): 276-2776

5.       江传华. 我区九所小学男生患包茎和包皮过长的调查. 中国学校卫生 1994; 15(1): 69

6.       黄澄如, 孙宁. 实用小儿泌尿外科学, ****版, 人民卫生出版社, 2006: 3578

7.       珍妮特.S.海德, 约翰.D.德拉马特(美). 人类的性存在, 第八版. 上海社会科学院出版社, 2010: 94-959

8.       郑建都. 包皮扩张矫形器治疗儿童包茎52例. 第八届全国小儿泌尿外科学术研讨会论文汇编, 2011: 149-150 （2013-08-15收稿）

9.       cancer risk with positive family history, normal prostate examination findings, and PSA less than 4.0 ng/mL. Urology 2007; 70(4): 748-7526 Meeks JJ, Loeb S, Helfand BT, et al. Characteristics of prostate cancers detected at prostate specific antigen levels less than 2.5 ng/ml. J Urol 2009; 181(6): 2515-2518, discussion 2518-25197

10.   李鸣, 周利群. 不同水平前列腺特异抗原的前列腺癌诊断率. 中华医学杂志 2008; 88(1): 16-188

11.   华立新, 眭元庚, 吴宏飞, 等.前列腺特异性抗原小于 4ng/ml前列腺癌的临床特点. 南京医科大学学报 2001; 21(4): 331-3329 Pepe P, Panella P, Savoca F, et al. Prevalence and clinical significance of prostate cancer among 12,682 men with normal digital rectal examination, low PSA levels (≤4 ng/mL) and percent free PSA cutoff values of 15 and 20%. UrolInt 2007; 78(4): 308-31210

12.   张豪杰, 盛璐, 陈燕忠, 等.低血清前列腺特异抗原型高危前列腺癌的临床特征. 中国临床医学 2012; 19(2): 153-15511

13.   李国灏, 李文洲, 陈琳, 等. 正常血清PSA进展期前列腺癌1例报告并文献复习. 临床泌尿外科杂志 2012; 27(5): 382-38312 Qi P, Tsivian M, Abern MR, et al. Long-term oncological outcomes of men undergoing radical prostatectomy with preoperative prostate-specific antigen ＜2.5 ng/ml and 2.5-4 ng/ml. UrolOncol 2013; 31(8): 1527-153213

14.   张永振, 张磊, 王慕文, 等. 血清PSA正常的进展型前列腺癌的诊治(附3例报告). 泌尿外科杂志(电子版) 2011; 3(1): 28-30, 34 （2013-08-15收稿）